[별지 제1호 서식]

0000년도 계량측정산업발전 유공자 포상 신청서

신청

부문

□ 계량측정 기술개발        □ 계량측정 진흥        □ 법정단위 사용 정착

포상

신청자

성명(한자)

주민등록번호

(만  세)

거주지 주소

부서명

직위/직급

직장전화

휴대폰

e-mail

공적기간

총     년     개월

소속

기업/단체명

대표자

근무지 주소

기업구분

□ 대기업   □ 중소기업

□ 공공기관 □ 기타

설립일자

업    종

법    인

등록번호

사 업 자

등록번호

사업장

관리번호

직원수

명

매출액

백만원

총자산

백만원

자본금

백만원

최근 7년간(‘00 – 현재)받은 정부포상 현황

년  월  일

훈 격

년  월  일

훈  격

신청

담당자

성   명

부서명

전화

휴대폰

FAX

e-mail

포상요령에 의거 “    년도 계량측정산업발전” 유공자 포상을 신청합니다.

20  년    월    일

신청자 :                ( 인/서명 )

국가기술표준원장  귀하

상기 포상 추천과 관련하여 제출된 서류 내용의 관계기관 조회 등 필요한 정보를 이용함에 동의합니다.

[별지 제1호 서식] - (샘플)작성요령

0000 계량측정산업발전 유공자 포상 신청서

신청

부문

□ 계량측정 기술개발        □ 계량측정 진흥        □ 법정단위 사용 정착

포상

신청자

성명(한자)

홍길동(洪吉東)

주민등록번호

(만 00세)

거주지 주소

(우 12345) 서울특별시 서초구 반포대로 1길 47

부서명

법정계량본부

직위/직급

책임

직장전화

02-1234-5678

휴대폰

e-mail

공적기간

총   10 년   5 개월

소속

기업/단체명

(사)한국계량측정협회

대표자

홍길현

근무지 주소

(우 06710)) 서울특별시 서초구 반포대로 1길 47

기업구분

□ 대기업   □ 중소기업

□ 공공기관 □ 기타

설립일자

1990년 1월

업    종

연구, 조사, 학계, 서비스, 제조, 판매, 교정, 수입 등 외

법    인

등록번호

123456-1234567

사 업 자

등록번호

123-45-67890

사업장

관리번호

1234567890

직원수

00 명

매출액

00 백만원

총자산

00 백만원

자본금

00 백만원

최근 7년간(‘00 – 현재)받은 정부포상 현황

년  월  일

훈 격

년  월  일

훈  격

2016–10-26

훈장

2015–03-10

포장

2013-05-05

대통령 표창

2011-11-10

국무총리 표창

신청

담당자

성   명

홍수현

부서명

경영기획본부

전화

02-123-1234

휴대폰

FAX

02-123-1233

e-mail

포상요령에 의거 “2020 계량측정산업발전” 유공자 포상을 신청합니다.

20  년  0  월  0  일

신청자 :           홍길동   ( 인/서명 )

국가기술표준원장  귀하

상기 포상 추천과 관련하여 제출된 서류 내용의 관계기관 조회 등 필요한 정보를 이용함에 동의합니다.

[별지 제2호 서식]

0000년도 계량측정산업발전 유공기업(단체) 포상 신청서

추천부문

□ 계량측정 기술개발        □ 계량측정 진흥        □ 법정단위 사용 정착

기업(단체)명

사업장 주소

대표자

성명(한자)

주민등록번호

기업(단체)현황

기업구분

□ 대기업   □ 중소기업

□ 공공기관 □ 기타

설립일자

업    종

법    인

등록번호

사 업 자

등록번호

사업장

관리번호

직원수

명

매출액

백만원

총자산

백만원

자본금

백만원

최근 7년간(‘00 – 현재)받은 정부포상 현황

년  월  일

훈 격

년  월  일

훈  격

신청

담당자

성   명

부서명

전화

휴대폰

FAX

e-mail

포상요령에 의거 “20  년도 계량측정산업발전” 유공기업(단체) 포상을 신청합니다.

20  년    월    일

신청자 :                ( 인/서명 )

국가기술표준원장  귀하

상기 포상 추천과 관련하여 제출된 서류 내용의 관계기관 조회 등 필요한 정보를 이용함에 동의합니다.

[별지 제2호 서식] - (샘플)작성요령

0000 계량측정산업발전 유공기업(단체) 포상 신청서

추천부문

□ 계량측정 기술개발        □ 계량측정 진흥        □ 법정단위 사용 정착

기업(단체)명

(사)한국계량측정협회

사업장 주소

(우 06710)) 서울특별시 서초구 반포대로 1길 47

대표자

성명(한자)

홍길현(洪吉賢)

주민등록번호

기업(단체)현황

기업구분

□ 대기업   □ 중소기업

□ 공공기관 □ 기타

설립일자

1990년 1월

업    종

연구, 조사, 학계, 서비스, 제조, 판매, 교정, 수입 등 외

법    인

등록번호

123456-1234567

사 업 자

등록번호

123-45-67890

사업장

관리번호

12345678900

직원수

00 명

매출액

00 백만원

총자산

00 백만원

자본금

00 백만원

최근 7년간(‘00 – 현재)받은 정부포상 현황

년  월  일

훈 격

년  월  일

훈  격

2016–10-26

훈장

2015–03-10

포장

2013-05-05

대통령 표창

2011-11-10

국무총리 표창

신청

담당자

성   명

홍길동

부서명

경영기획부

전화

02-1234-1234

휴대폰

FAX

02-1234-1235

e-mail

포상요령에 의거 “20   계량측정산업발전” 유공기업(단체) 포상을 신청합니다.

20  년  0  월  0  일

신청자 :         홍길동  ( 인/서명 )

국가기술표준원장  귀하

상기 포상 추천과 관련하여 제출된 서류 내용의 관계기관 조회 등 필요한 정보를 이용함에 동의합니다.

[별지 제3호 서식]

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성     명

소속(주소)

직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪신고의무 사항

∘ 경찰‧검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우            ∘ 형사사건으로 기소된 경우

∘ 감사원 또는 감사부서의 조서를 받게 된 경우      ∘ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙)

① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재‧입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

20  .   .

성명            (서명)

< 개인정보 제공 동의 >

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

< □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[별지 제3호 서식] - (샘플)작성요령

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성     명

홍길동

소속(주소)

(사)한국계량측정협회

(우 123456) 서울특별시 서초구 반포대로1길 47

직 위(급)

과장

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪신고의무 사항

∘ 경찰‧검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우            ∘ 형사사건으로 기소된 경우

∘ 감사원 또는 감사부서의 조서를 받게 된 경우      ∘ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙)

① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재‧입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2020.   .

성명     홍길동  (서명)

< 개인정보 제공 동의 >

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

< □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[별지 제4호 서식]

장관표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관표창

□ 동의내용

상기 본인은 “계량측정산업발전” 유공자에 대한 산업통상자원부장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 추천제한여부 조회 등을 위해 개인정보를 이용함에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 장관포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2020.   .

소속           직위(급)           성명           (날인)

[별지 제4호 서식] - (샘플)작성요령

장관표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) : (사)한국계량측정협회

○ 직위 (급) : 과장

○ 성    명 : 홍길동

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관표창

□ 동의내용

상기 본인은 “계량측정산업발전” 유공자에 대한 산업통상자원부장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 추천제한여부 조회 등을 위해 개인정보를 이용함에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 장관포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .   .

소속 (사)한국계량측정협회  직위(급) 과장  성명 홍길동 (날인)

[별지 제5호 서식]

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(1)성  명

(단체명)

(한 자)

(2)주민등록

번    호

(사업자등록번호)

-

군번 (군인의 경우)

(3)주  소

국적

(4)직        업

(5)소        속

(6)직        위

(7)등급 (직급․계급)

(8)공적(근무)기간

-

년    월

(9)공적요지(100자 내외)

□ 공적요지 사항 (개조식으로 작성)

- 관련 세부사항 (정량적으로 내용 작성)

□ 주요공적 사항 (개조식으로 작성)

- 관련 세부사항 (정량적으로 내용 작성)

-

(10) 이력사항

기  간

학력(고등학교 이상) 및 경력사항

비고

yyyy. mm. dd ~ yyyy. mm. dd

yyyy. mm. dd ~ yyyy. mm. dd

(11)추천훈격

(12)추천순위

조        사        자

(13)소    속

(14)직  위

(15)직    급

(16)성  명

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2020년   월   일

추 천 관            직위           성명              직인

공  적  내  용

※ 2000자 이상으로 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

[별지 제5호 서식] - (샘플)작성요령

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(1)성  명

(단체명)

홍길동

(한 자) 洪吉東

(2)주민등록

번    호

(사업자등록번호)

군번 (군인의 경우)

(3)주  소

(우 12345) 서울특별시 서초구 반포대로 1길 8

국적

대한민국

(4)직        업

(5)소        속

회사원

(사)한국계량측정협회

(6)직        위

(7)등급 (직급․계급)

(8)공적(근무)기간

과장

3급

10 년   5 월

(9)공적요지(100자 내외)

□ 공적요지 사항 (개조식으로 작성)

- 관련 세부사항 (정량적으로 내용 작성)

□ 주요공적 사항 (개조식으로 작성)

- 관련 세부사항 (정량적으로 내용 작성)

-

(10) 이력사항

기  간

학력(고등학교 이상) 및 경력사항

비고

yyyy. mm. dd ~ yyyy. mm. dd

yyyy. mm. dd ~ yyyy. mm. dd

(11)추천훈격

<기재하지 않음>

(12)추천순위

<기재하지 않음>

조        사        자

(13)소    속

<기재하지 않음>

(14)직  위

<기재하지 않음>

(15)직    급

<기재하지 않음>

(16)성  명

<기재하지 않음>

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2020년   월   일

추 천 관   <기재하지 않음>   직위  <기재하지 않음>   성명  <기재하지 않음>   직인

공  적  내  용

※ 2000자 이상으로 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

□ 공적 요지

<기술개발 부문>

신청자 OOO은 OOO분야에 종사하며, 핵심 기술(제품)인 OOO을 0000년도에 국내 최초 개발하여 연간 00억원의 수입대체 효과를 창출하였고, 기존 제품 보다 정밀도를 크게 향상시켜 불량률을 감소시키는 등 국내 계량측정산업 발전에 크게 기여함

<진흥 부문>

신청자 OOO은 00년간 000분야에 종사하며, 산업체 기술지도 및 절차서 개발, 제도 개선, 기술위원회 활동 등을 통해 국가 계량측정 기술 보급 및 확산 활동에 기여한 공이 큼

<법정단위 사용 정착 부문>

신청자 OOO은 00년간 000분야에 종사하며, 언론매체 모니터링 및 법정단위 사용 홍보를 통해 대국민 법정단위 사용 정착에 크게 기여함은 물론, 관련 교육 및 회의 참석으로 법정단위 사용 정부 정책 확산에 기여한 공이 큼

□ 주요 공적

<기술개발 부문>

○ 기술개발 개요

- 0000년 국내 최초 000을 국산화 개발 성공으로 수입대체 효과 창출

- 0000년 세계 최초 000을 개발하여 00국가에 수출

- 0000년 00 품질을 분석할 수 있는 00을 개발하여 국내의 00품질을 향상시킴

- 0000년 000 국산화 개발을 통해 공정한 상거래 유지에 크게 기여함

- 0000년 000을 개발하여 정밀정학도 향상 및 제품의 불량을 감소시키는 등 00산업 발전에 기여함

○ 검증 성과

- 국제 수상 1건(미국 000 어워드 2013)

- 국내 수상 3건(000상)

- 특허 2건, 실용신안 1건

<진흥 부문>

○ 진흥 활동 개요

- 00년간 00분야 산업체 기술지도(00회)를 통해 산업체의 정밀측정 능력을 향상 시킴

- 00년간 국가교정기간 평가사 활동을 통해 국가교정기간 소급성 유지에 기여

- 00분야 강의 및 교육을 통해 산업체의 후진인력 양성에 기여

- 00분야 00위원으로 활동하며 정부제도 개선에 기여함

○ 진흥 활동 및 검증 성과

- 00강의(00회), 기술지도(00회), 00세미나/워크숍 참석 및 발표

- 계량측정 진흥 관련 사업 참여 실적(00건)

- 계량측정의 날 참여 실적(0건)

- 국제 수상 1건(미국 000 어워드 2013)

- 국내 수상 3건(000상)

<법정단위 사용 정착 관련>

○ 법정단위 사용 정착 활동

- 00년간 언론매체 모니터링을 통해 법정단위 사용 홍보 및 정착에 기여

- 00년 00단체의 법정단위 정착 회의 참석

- 00년 부동산중개사무소, 모델하우스, 현수막, 전통시장 등 현장 계도 및 홍보 활동

- 00년간 00교육을 통해 법정단위 사용 홍보(00회)

- 00년 정부(공공기관) 사업 참여하여 대국민 법정단위 사용에 기여

○ 능력 개발 및 검증 성과

- 국제 수상 1건(미국 000 어워드 2013)

- 국내 수상 3건(000상)

- 교육 이수(00회)

[별지 제6호 서식]

개인정보 이용 동의서

본인(사)은「2020년 계량측정산업발전 유공 정부포상」심사와 관련하여 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회, 세금체납 여부 등 정부포상업무지침상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것  ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이  관보에 게재되는 것에 동의합니다.

포상신청자                    (인)

(또는) 신청단체                     (인)

2020년   월     일

국가기술표준원장 귀하

[별지 제6호 서식] - (샘플)작성요령

개인정보 이용 동의서

본인(사)은「2020년 계량측정산업발전 유공 정부포상」심사와 관련하여 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회, 세금체납 여부 등 정부포상업무지침상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것  ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이  관보에 게재되는 것에 동의합니다.

포상신청자          홍길동       (인)

(또는) 신청단체  (사)한국계량측정협회  (인)

20 년   월     일

국가기술표준원장 귀하

주민등록등본상 주소

시작일로부터 2020년 5월(5월 포함)

사업자 등록증과 동일하게 기재

근로복지공단 조회

전자 서명 또는 서명 후 e-mail 접수 또는 fax 발송

원본 우편 발송

사업자 등록증과 동일하게 기재

전자 서명 또는 서명 후 e-mail 접수 또는 fax 발송

원본 우편 발송

유공단체의 경우 단체명 및 주소만 기재

전자 서명 또는 서명 후 e-mail 접수 또는 fax 발송

원본 우편 발송

단체의 경우 단체명과 직인을 날인

유공단체의 경우 단체명 및 주소만 기재

전자 서명 또는 서명 후 e-mail 접수 또는 fax 발송

원본 우편 발송

단체의 경우 단체명과 직인을 날인

단체의 경우 대표자명 한자

주민등록등본상 주소

시작일로부터 2020년 5월(5월 포함)

기재하지 않음

전자 서명 또는 서명 후 e-mail 접수 또는 fax 발송

원본 우편 발송

단체의 경우 단체명과 직인을 날인